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关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金 专项行动第三阶段工作方案
  文件来源:内蒙古自治区人力资源和社会保障厅 发布日期:2019-03-13 11:04 浏览次数:1169  

关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金 专项行动第三阶段工作方案.html

根据国家医保局、国家卫生健康委、公安部、国家药监局《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(医保发〔2018〕13号)、自治区人社厅《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(内人社办发〔2018〕244及《巴彦淖尔市完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》的通知(巴人社发〔2016126号)要求,为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,决定开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称专项行动),并已通知各旗县落实,现就第三阶段抽查复查工作制定如下方案:

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以协议管理医药机构和参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检査内容;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

二、工作内容:抽查复查

市专项行动领导小组将组织力量,根据“双随机一公开”原则抽査部分旗县的自查情况,可对各旗县区查实的违法违规案例进行抽查和复查,确保被检查单位和个人的合法权益,保证检查结果真实可靠。

三、检查方式

本次检查分为东西两组复查。专项小组成员单位、市直、各旗县区医保经办机构选派(医药专业具体什么资质的)人员参加。

四、主要内容

医药机构履行服务协议情况。重点检查医疗机构是否存在虚增住院天数、分解住院、挂床住院等套取基金的行为,是否存在伪造虚假病例、冒名顶替报销的案件;重点检查零售药店是否存在串换项目、社保卡违规使用刷医保卡销售日用品、化妆品等非药品行为。

    五、工作安排

    检查时间:201811月8日至15日。检查组按照专项检查内容,组织开展专项抽查、复查。市内二级、三级医院检查全覆盖,一级医院及乡镇卫生院检查比例不低于10%的比例进行抽查;民营定点医疗机构检查不低于10%的比例进行抽查;定点零售药店检查比例不低于10%

    六、有关要求

    (一)高度重视,认真部署

    各有关单位要深刻认识目前面临的形势和问题,从维护广大人民群众的健康权益的高度出发,高度重视此次专项检查工作,加强组织领导,明确责任,确保此次专项检查工作落到实处,取得实效。

    (二)明确重点、依法查处

    检查人员要将投诉举报集中、被多次处罚的定点医疗机构和定点零售药店作为专项检查的重点对象。对发现的问题要提出整改意见,督促落实。对发现的违法违规行为由相关部门依法查处。

    (三)认真总结,建立长效机制

检查结束后应将专项检查结果与“两定”机构(具体违规行为)等挂钩,建立“黑名单”制度,将发生违法违规案件的“两定”机构和相关人员信息进行登记造册,加大对违法违规行为的惩戒力度。

七、组成人员

成立复查抽查工作领导小组,负责统筹、指挥检查工作开展。

  长:霍保林(市人社局副局长)

副组长:张  永(市社保局副局长)

赵鸿儒(市人社局工伤和医疗保险科科长)

  员:池永华(市人社局规划财务与基金监督科副科长)

哈尔嗪(市卫生计生委医政科科长)

张庆良(市食品药品监督管理局药械稽查队队长

刘羽飞(市公安局经侦支队干警)

  宇(市社保局城镇职工医疗保险科科长)

徐湘燕(市社保局城乡居民医疗保险科科长)

领导小组下设办公室和2个工作组,领导小组办公室设在市社保局,办公室主任由张永同志兼任,负责协调联系各旗县区社保局(医保中心)。分组如下:

第一组:张永、徐湘燕、池永华、哈尔嗪

检查区域:磴口、杭锦后旗、乌拉特后旗

联系人:徐湘燕   电话:13394784898

第二组:赵鸿儒、杨宇、张庆良、刘羽飞  

检查区域:五原、乌拉特前旗、乌拉特中旗

联系人:杨宇     电话:18647889966

检查时间路线电话通知,检查组15号集中检查临河,并总结汇报。驻局纪检组对专项检查全程进行监督。

 




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